[ Mini Kiebo ]
Server: Windows NT DESKTOP-5B8S0D4 6.2 build 9200 (Windows 8 Professional Edition) i586
Path:
D:
/
DATA_RECOVERY
/
CASEMIX
/
RAJAL
/
FOLDER 2025
/
4. F APRIL
/
EC
/
9
/
[
Home
]
File: 1904E.pdf.txt
SURAT ELEGIBIMAS PESERTA Namor harem • RS AULIA 14 • PRSID4 POTEMST ARS MoSEP : 0112R13310425V001904 T90--SEP : 2025-04-09 Peserta POCEMA MAMMA P4a1Kanal : 0001335969549 ( MR 204598) NANO Peserta SUWARNI hisitasat .RJ n TgLlaler :1961-11-10 Kelantan : Pereertpuan Jrnitunjungan: - Kansultast No.Tetepon : 081282039395 - Pnosedur teak berbeianikar SulibtSpesialfts. ILATA PoE Pen** Dokter : lean &arnica KKJ-tak : Kees Faeces Penajak PLISKESMAS lArGAKM2SA KIsRavrat : - Magness Nod - ende cataract Peniamin Geatan : antrol -5.!•-. ••• wirsienafacra •ftr go. exs w. ediu-sas1 anat. us•e a, pia asportioll., Pasen:tCek\targa 7 7: 1 Liar, midia peopmeasr peel@ 804.-.1116111321C /11061116- RUMAH SAKIT No. Form : FR.UM.01 M121111 AULIA JI Jaruk Rays No 15. Jagakarsa. Jakarta Semen 12620 1 No. Rev 00 Tslp {021) 727 0208, Fax 1021; 786 8057 Nama t No. RM c-fro,i, FORMULIR KLAIM TINDAKAN MEDIS Jenis Kelamin - P Tgl. Lahir • /6 —Tr- (Mohon diisi atau menempelkan stiker jika ada) PENJAMIN Urnurn/Tunai Asuransi .A4/o . kartu BPJS No. kartu obc)( s--,w, 7f KELAS ) VVIP LJ VIP UTAMA Keias 1 E-1Kelas 2 Kelas 3 RAVVAT JALAN UGD Poiiklinik a. Anak b. Bedah c. Fisiotherapi d. Penyakit dalam e. Geriatri f. Gigi g. Laktasi h. Obgyn i Pulmonologi j. Psikiatri k. Saraf I. THT m. BKIA n. Pijat bayi o. PONEK p. Lain - lain D ISI OLEH DOKTER S 0 A 61a-9 - 2-"Dreki" JENIS TINDAKAN : Konsultasi CTG/NST USG Ell EKG L Ganti Verban insisi I Eksisi Vaksin El PEKERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Lain - Lainrya • Radiologi TINDAK LANJUT utasi ke rawat inap 1DPJP Pulang berob-at jalan [--- Rujuk Pulang paksa III MenInggal Tanggal Berobat Nama & TTD Dokter Nama & TTD:P n oKeluarga Petugas Admisi dr. Intan SI 1P...5118.153111.7413,1001, ( RLIMAH No. Form PR.1.../1V1.09 • ,Lr'it iono,1,,,, No 14, 11%. KU. No.Rsv ,: 00 • H A SIT, P.E-MERIKS A AN MA TA • NO NAMA: PASIEN NORM c -it"?'1014' • , TANGG AL - BASIL JENIS KELAMIN PEMERIKSA.AN' PEMERWSAAN • .• ()CULP DE,XTI-fit4 OCULO SINISTAA. ronorne,tri 4 Funciuskop.i: • - - • . Reiraksi ' Vrt._s • 13 iornetri • • In .• Pemerik.a.a.n I.ain 0 P-04 '-(isiL2/ -r " iAL MANAGEMENT SYSTEM (11P4S) A.R.R NTRAL M ITANSI EA5IBg REKAMAN RAWAT JALAN oritT gASTR RENTRAL NO. KWITANS TANGGAL I C9-04-2025 JAM I 101652 W1TA Werra PtsitniRegioreisiiPM SUWARN1 NY-P.32500V1/717-204598 • NorrePr Pc.k Srdekk trima dTiPekrien : tWJS KEM-1ATAN/PROVIDEP PEN3AM1N Brno& nye] Uang : TIGA PATL1S LIMA BELA'S RIBU RUPIAH Ur & Pe.rrbayaran : BIAYA PELAYANAN - PAWAT JALAN r NO. KERR ANI3AN 31,3iviidi Pp I 1 Adminisirmi RS 35,000.00 2 KONR1LTAig DOI( TER. !PE%ALISROLIKLINIK MATAAntarl 55,000.0C 3 AUTO. REFRAM/POLIKLINIX MATAfintan Ssmira, ck• Sp.M 75,000.00 TIDNOMETPIMC.T/POLIKLINIK MATA/intan S.srnia, crk., Sp.M 75,000.00 9.1T LAmpfikunlm MATAArrtain 5srnira, dr ., Sp.M 75,0E0.00 Toad Rp 315,000.00 jurntah By Pp 0.00 Dijeirrii Provider 1 Pp 315,0LND.M1 311k ma Stletan ,CC-21I25 Disciujui Oich: !NOW f 5.41UT ALILIA Rr-serta 3amignPamkn, X MO MNTRAL, NAMA as FENT! ANGGRAEN1 VEPONICA